Un homme de 85 ans meurt à cause d'une terrible erreur médicale

William Madaire est mort à cause d'une terrible médicale, selon le rapport du coroner. 

L'homme de 85 ans atteint de la maladie de l'Alzheimer et en perte d'autonomie s'était présenté à l’Hôpital de Gatineau, le 25 octobre 2017, pour des « chutes fréquentes » et une « confusion augmentée ». 

L'homme est ensuite passé des urgences à une unité de soins à un autre étage et semblait prendre du mieux même s'il était toujours un peu confus. 

« Une dose orale de méthadone de 5 mg lui est administrée par erreur sur la base erronée d’ordonnances prescrites pour une autre patiente et transcrites par erreur dans son dossier », indique le rapport du coroner. « L’erreur n’est pas constatée sur le fait. S’ensuit un état de somnolence qui perdure deux jours selon les notes des infirmières. »

Ce n'est que le lendemain après-midi que le personnel de l'hôpital a réalisé l'erreur. William Madaire semblait prendre du mieux jusqu'au 1er novembre quand les médecins ont decelé une « atteinte pulmonaire ». Quelques jours plus tard, le vieil homme est décédé « d’une pneumonie d’aspiration suivant l’administration par erreur de méthadone non prescrite, par un membre du personnel infirmier-auxiliaire ». 

Si le 5 mg de méthadone n'était pas une dose léthale, le coroner a expliqué « qu’elle est suffisante pour expliquer l’altération de l’état de conscience de M. Madaire. »

« Ainsi, chez un homme âgé de 85 ans avec un état de santé fragilisé initial, l’effet sur le système dépresseur central incluant le système respiratoire et au niveau de la déglutition ne fait aucun doute », précise le rapport du coroner. « Bien que la méthadone ne soit pas la cause directe du décès, elle a contribué de manière significative au développement d’une pneumonie d’aspiration qui a mené au décès. »

Le rapport du coroner propose quelques recommandations : assurer les principes et méthodes pour l'administration des médicaments aux patients notamment par la double identification,  l'élaboration d'un « plan thérapeutique infirmier complet » pour chaque patient ainsi qu'un examen par l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec des deux infirmières ayant joué un rôle dans cette erreur médicale. 

Source: Le Soleil

Crédit Photo: Courtoisie