Jimmy-Lee Durocher, 17 ans, est décédé, car il a manqué de surveillance à l'hôpital

Un coroner a conclu qu'un jeune homme de 17 ans est mort d'une dose de morphine parce qu'une infirmière avait omis de respecter les protocoles de surveillance.

Le garçon nommé Jimmy-Lee Durocher est décédé suite à une opération de routine survenue à l'hôpital de Joliette, Or, comme l'a indiqué le coroner Louis Normandin, le décès de Durocher aurait pu être facilement évité si l'infirmière qui lui avait administré de la morphine avait suivi les protocoles de surveillance prévus dans de telles circonstances.

C'est en janvier 2018 que Jimmy-Lee Durocher s'est présenté au Centre hospitalier régional de Lanaudière (CHRDL) afin de subir une procédure de routine consistant à lui retirer l'appendice. Comme l'indique le rapport, le garçon était alors en "parfaite santé".

Toutefois, la dose de morphine de 5mg qui lui aura été administrée par voie sous-cutanée aura causé son décès d'un arrêt cardiorespiratoire à l’Hôpital du Sacré-Cœur, à Montréal.

Parmi les observations effectuées par le coroner Louis Normandin, celui-ci s'est notamment questionné à propos de la pertinence d'utiliser un sédatif aussi puissant que la morphine pour une telle intervention.

Sinon, le coroner a aussi pointé du doigt que la mauvaise application du protocole de surveillance avait joué un rôle important dans la tournure tragique des événements: "Du seul fait qu’il n’avait pas reçu de morphine auparavant (on le dit alors naïf à la morphine), M. Durocher méritait une attention professionnelle compétente".

Alors que la mère de Jimmy-Lee Durocher avait averti les infirmières à deux reprises qu'elle s'inquiétait du rythme cardiaque de son fils qui semblait progressivement s'affaiblir, les infirmières n'avaient pas donné suite à ses craintes. 

Le coroner a d'ailleurs indiqué que le changement de quart des infirmières avait probablement mené à cette situation.

Dans une entrevue accordée auprès du Journal de Montréal, Jean-Pierre Ménard, un avocat spécialisé dans la défense de victimes du système de santé, dit être du même avis que le coroner dans son rapport. Selon Ménard, la tragédie aurait pu être facilement évitable si les infirmières avaient suivi les protocoles de surveillance: "Il faut qu’on vérifie l’effet que ça fait, et surtout si ça fait un effet normal. On doit s’inquiéter et faire les manœuvres pour éviter que ça se détériore, et on n’a pas fait ça."

Ménard ajoute que ce n'est malheureusement pas le premier cas du genre à survenir dans le réseau de santé québécois: "On en a depuis 15 ou 20 ans. Il n’y en pas 50 par année, mais on [voit de tels cas] de temps à autre et c’est toujours dû à des manquements [aux protocoles]. [...] L’hôpital a un devoir de divulguer un incident au patient, ou si le patient décède, de le divulguer aux proches du patient [mais] souvent, les hôpitaux, lorsqu’il s’agit de quelque chose de grave, ils ne le divulguent pas".

Le non-respect des protocoles de surveillance n'avait pas été indiqué par l'hôpital suite au décès de Jimmy-Lee Durocher. La vérité a été dévoilée après que la famille ait exigé une enquête auprès du commissaire aux plaintes du CISSS de Lanaudière.

Enfin, le Journal de Montréal a révélé que dans le rapport déposé par la commissaire Diane Rochon, celle-ci concluait en indiquant ne pas connaître la cause du décès du patient.

Source: Journal de Montréal

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